建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和省深化医疗保障制度改革的决策部署。根据国家和省相关政策，信阳市政府办公室印发了《信阳市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》，明确建立职工门诊共济保障机制，同步开展个人账户改革，自2022年7月1日起正式施行。
一、什么是门诊共济保障机制？
门诊共济保障是推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。通过将普通门诊费用纳入统筹基金的报销，来增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊的医疗服务可及性，减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。
二、哪些人可以享受门诊共济保障？
参加我市城镇职工基本医疗保险的人员（灵活就业人员除外）。
三、怎么享受门诊共济保障待遇？
自2022年7月1日起，参保职工在市域内医保定点医疗机构门诊就医，起付标准以上限额以下的政策范围内医疗费用可纳入医保统筹基金报销，凭社会保障卡或医保电子凭证直接结算。
因故不能直接结算的异地长期居住人员，可在次年3月底前持相关票据、费用清单、社会保障卡等材料，向参保地医保经办机构申请手工结算。
四、门诊共济保障的标准是什么？
在一级及以下基层医疗机构就医不设起付标准，在职职工报销比例为55%，退休人员报销比例为65%；在二级医疗机构就医起付标准30元/次，在职职工报销比例为55%，退休人员报销比例为65%；在三级定点医疗机构就医起付标准50元/次，在职职工报销比例为50%，退休人员报销比例为60%。门诊统筹限本人使用，一个参保年度内，在职职工累计可报销1500元，退休人员累计可报销2000元。
五、职工医保个人账户如何改革？
一是改革个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员个人账户由医保统筹基金按我市2021年基本养老金月平均水平的2%定额划入，每人每月划入额度为60元。
二是拓宽个人账户使用范围。允许家庭成员相互共济使用个人账户，家庭成员（子女、配偶和父母）在定点医疗机构发生的医疗费用、在定点零售药店购买药品及医疗耗材、医药器械、参加居民医保的个人缴费、参加职工大额医保的个人缴费等，可以用个人账户支付。
信阳市医疗保障局
