拟请假日期

自 年 月 日

至 年 月 日

销假日期

年 月 日

（单位考勤人员或人事处填写）

请假

事由

本人签字： 年 月 日

课程调整情况(教学

人员

填写)

□调课

□停课

原上课时间、课程

拟补课时间、地点

部门意见

负责人签字： （盖章） 年 月 日

教学部门意见

负责人签字： （盖章） 年 月 日

人事

部门

意见

负责人签字： （盖章） 年 月 日

学校

审批

意见

主管校长签字： 年 月 日

校长签字： 年 月 日

备注

1、请将病假证明及其他请假事由等相关材料附后。

2、请按照拟请假时间将请假审批表及时报人事处备案。